« Quelle est la capacité des acteurs à agir et à se coordonner dans l’urgence face à une situation aussi dramatique ? Dans quelle mesure leurs actions ont pu participer à la catastrophe ? », interroge Elsa Gisquet, la rédactrice du rapport de l’IRSN sur la catastrophe de Fukushima. Elle a identifié 6 questions essentielles, permettant de comprendre comment, pourquoi et par qui les décisions ont été prises. 1/ Comment faire face à une défaillance totale du contrôle-commande ? Une centrale nucléaire se gère depuis une salle où se trouve la quasi-totalité des opérateurs. Cependant, moins d’une heure après le tremblement de terre au Japon, la salle de commandes des réacteurs 1 et 2 a perdu toutes ses alimentations électriques. Sans visibilité extérieure, « personne n’imagine alors que la vague d’un tsunami est arrivée si haut sur le site qu’elle a inondé les générateurs électrogènes de secours des réacteurs 1 et 2 », indique Elsa Gisquet. Les indicateurs permettant de surveiller le fonctionnement des réacteurs sont hors service : impossible de connaître le niveau d’eau, sa température, ou encore la pression dans la cuve et dans l’enceinte de confinement. Les opérateurs tentent d’activer le circuit de secours, mais n’ont aucun moyen de vérifier que les vannes correspondantes sont ouvertes, il faut aller vérifier sur place. La collecte des informations et la connaissance approfondie de la centrale apparaissent donc comme deux points clés. 2/ Quelle autonomie pour l’équipe de conduite ? Les opérateurs de Fukushima ont réussi à s’adapter à la situation de manière autonome, du moins lorsque leurs actions concernaient le périmètre de la salle de commande. Mais lorsqu’il s’agissait de faire évacuer des populations, de faire intervenir des camions de pompiers, ou de mener des actions inédites, s'est posée la question des domaines de compétences. Préserver un moyen de communication permanent entre la salle de commande et la cellule de crise en charge de la supervision apparait comme indispensable. 3/ Comment gérer simultanément plusieurs réacteurs accidentés ? À Fukushima, le réacteur 1 a d’abord été endommagé, puis le numéro 2, et enfin le 3. Or, la cellule de crise n’a été dimensionnée que pour gérer un seul accident à la fois. Certes, les actions menées sur le premier réacteur ont ensuite servi de référentiel pour les autres, mais les opérateurs ont parfois eu des difficultés à identifier les priorités. 4/ Comment encourager l’innovation dans une situation d’urgence ? L’utilisation de camions de pompiers pour injecter directement l’eau afin de refroidir les réacteurs a été envisagée par le directeur de la centrale moins de deux heures après le tsunami. Pourtant, ils ont été utilisés tardivement, alors que cette stratégie hors du commun s’est finalement révélée judicieuse. D'une manière générale, il est plus simple de suivre des procédures existantes, même lorsqu’on a des doutes sur leur faisabilité, que d’en créer de nouvelles dont l’issue est incertaine. Seuls le niveau hiérarchique du directeur de la centrale et sa grande connaissance du site lui ont permis de mettre en œuvre ces innovations. 5/ Qui envoyer sur un terrain potentiellement radioactif ? La sûreté des intervenants est parfois délaissée au profil de la sûreté des installations. À Fukushima, les employés les plus âgés ont d'abord été envoyés sur le lieu de l'accident. Ces considérations éthiques sont rarement anticipées. 6/ Comment l’intervention de la sphère politique conduit-elle à une centralisation des décisions ? Le Premier ministre japonais s’est immiscé dans des décisions ne relevant pas de ses compétences. Cette intervention a été à l’origine de dysfonctionnements. La question de la centralisation des décisions est primordiale. Les relations de confiance entre l’opérateur et le pouvoir politique doivent être construites bien en amont.CM